DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MORFOLÓXICAS. Área de Anatomía e Embrioloxía Humana Área de Histoloxía Facultade de Medicina - Rúa San Francisco, s/n 15782 Santiago de Compostela. Tfno. 981 582 585 Correo electrónico: cmsec@usc.es

Eu, ___________________________________________, con D.N.I. nº_______________, e domicilio en _______________ rúa _____________________ número_____ cp_____ teléfono:_________________ en pleno usa das miñas facultades mentais, desexo que tras o meu falecemento sexa entregado o meu corpo á Facultade de Medicina da Universidade de Santiago de Compostela,para as tarefas de investigación e estudio.

 Co rogo ós meus achegados de que notifiquen de inmediato o meu falecemento á dita Facultade de Medicina, manifesto o meu consentemento de doar o meu corpo á ciencia asinando este documento.

Data ______________________________________________

Asinado

(interesado)

Testemuña 1:	Testemuña 2:
Sinatura: DNI: Dirección	Sinatura: DNI: Dirección